Топографическая анатомия диафрагмы у человека. Диафрагма: строение и функции. Функции диафрагмы в нормальной физиологии

ДИАФРАГМА (греч, diaphragma перегородка; син. грудобрюшная преграда ) - мышечно-сухожильная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной, выполняющая функцию главной дыхательной мышцы.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Закладка Д. осуществляется у трехнедельного эмбриона на уровне IV-V шейного сегмента, из нее к 4-й нед. развивается поперечная перегородка Гиса (septum transversum), к-рая разделяет первичный целом (см.) на брюшную и плевроперикардиальную полости. Затем из наружных серповидных складок, расположенных вдоль боковых отделов туловища, начинают формироваться плевроперитонеальные мембраны (membranae pleuroperitoneales), предназначенные для образования большей части куполов, а из задних серповидных складок образуется поясничная часть Д. Эти отделы растут вперед к поперечной перегородке, соединяются с ней, но оставляют с каждой стороны плевроперитонеальный канал (ductus pleuroperitonealis), сообщающий плевральную и брюшную полости. К 8-й нед. наступает срастание всех закладок Д., к-рая на этой I стадии представляет собой соединительнотканную пластинку, полностью изолирующую грудную полость от брюшной. В образовании узкого ободка вдоль края диафрагмы принимает участие производная стенки туловища - вторичная реберная часть (pars costalis). Во II стадии происходит превращение соединительнотканной пластинки в сухожильномышечное образование за счет дифференцировки на месте мышц из миобластов, расположенных в соответствующих закладках Д. и исходящих из III-V или IV-V миотомов. К 24-й нед. Д. отличается от Д. новорожденного только меньшей толщиной мышечных волокон.

Возникая на уровне шейных сегментов, Д. постепенно удаляется от места первоначальной закладки по мере развития сердца и легких, оттесняющих ее книзу, и к концу 3-го мес. располагается на уровне своего обычного прикрепления.

Нарушение закладок Д. или их срастания ведет к порокам развития Д., таким как врожденное отсутствие Д. или врожденные ее дефекты. Нарушение развития мышц ведет к тому, что Д. остается на соединительнотканной стадии развития, вследствие чего формируется врожденная релаксация Д.

АНАТОМИЯ

Д. представляет собой плоскую тонкую мышцу (m. phrenicus), волокна к-рой, начинаясь по окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и, конвергируя радиально, переходят в сухожильное растяжение, образуя справа и слева куполообразные выпуклости с вдавлением в центре для сердца (planum cardiacum). Соответственно этому в Д. выделяют центральную сухожильную часть (pars tendinea), или сухожильный центр (centrum tendineum), и более обширную краевую мышечную часть (pars muscularis), в к-рой выделяют три части: грудинную, реберную и поясничную.

Грудинная часть (pars sternalis) слабо выражена, состоит из нескольких коротких мышечных пучков, отходящих от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Грудинная часть отделена от реберной узкой треугольной щелью, заполненной клетчаткой - грудинно-реберным пространством (spatium sternocostale)- треугольником Ларрея.

Реберная часть Д. (pars costalis) начинается от внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер отдельными пучками, идущими кверху и переходящими в сухожильный центр. Треугольная щель, треугольник Бохдалека (trigonum lumbocostale) отделяет реберную часть Д. от поясничной.

Поясничная часть (pars lumbalis) состоит с каждой стороны из трех ножек (цветн. рис. 1): наружной, промежуточной и внутренней. Наружная ножка (crus laterale) начинается от наружной пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), расположенной между XII ребром и поперечным отростком L 1-2 , и внутренней пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), идущей от тела одного из этих позвонков и прикрепляющейся к его поперечному отростку. Промежуточная ножка (crus intermedium) начинается от передней поверхности тел L 2-3 , направляется кверху и кнаружи, соединяясь с волокнами наружной ножки, и переходит в сухожильный центр. Между промежуточной и наружной ножками проходит симпатический ствол (truncus sympathicus), а между промежуточной и внутренней - справа чревные нервы и непарная вена, слева - полунепарная вена.

Внутренняя ножка (crus mediale) начинается от тел L 3-4 и передней продольной связки позвоночника. Внутренние ножки, соединяясь, сначала образуют дугу (lig. arcuatum), ограничивающую отверстие для аорты (hiatus aorticus), через к-рое также проходит грудной проток. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночником.

Пищеводное отверстие Д. (hiatus esophageus) образуется за счет правой ножки; левая ножка принимает участие в его образовании только в 10% случаев.

В правой ножке выделяют три мышечных пучка, из которых правый не принимает участия в образовании пищеводного отверстия, а часть волокон среднего пучка и пучка, переходящего на левую сторону, образуют вокруг пищевода мышечную петлю.

Пищеводное отверстие представляет собой канал шириной от 1,9 до 3,0 см и длиной от 3,5 до 6 см. Расстояние между пищеводным и аортальным отверстиями ок. 3 см, очень редко имеется общее пищеводно-аортальное отверстие.

Через пищеводное отверстие Д. проходят также блуждающие нервы (nn. vagi).

В сухожильном центре Д. имеются три отдела: два боковых и передний (средний), в к-ром имеется отверстие для нижней полой вены (foramen venae cavae s. quadrilaterum).

Сверху Д. покрыта внутригрудной фасцией, перикардом в зоне planum cardiacum, а также плеврой в месте соприкосновения с легкими и в зоне синусов - диафрагмально-медиастинального и диафрагмальнореберного. Последний наиболее глубок и достигает 9 см, но никогда не доходит до уровня прикрепления Д. к ребрам, благодаря чему образуется узкое преддиафрагмальное пространство глубиной 3-4 см (spatium praediaphragmaticum), ограниченное верхненаружной поверхностью Д., внутренней поверхностью ребер, плеврой и заполненное рыхлой клетчаткой.

Снизу Д. покрыта внутрибрюшной фасцией, на большом протяжении брюшиной, отсутствующей только между листком венечной связки печени, вокруг отверстий пищевода, нижней полой вены и на всей поясничной и последнем зубце реберной части Д. К этой забрюшинной части Д. прилежат поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, а также окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. Печень прилежит к большей части правого купола и к внутреннему отделу левого купола, с к-рым также соприкасаются дно желудка и селезенка. Эти органы соединяются с Д. посредством соответствующих связок. Большое значение при грыжах пищеводного отверстия Д. имеет диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum), покрывающая переднюю поверхность пищевода. Нижняя граница Д. стабильна и соответствует месту ее прикрепления, тогда как положение куполов весьма вариабельно и зависит от конституции, возраста, различных патол, процессов. Обычно верхушка правого купола находится на уровне IV, а левого - V межреберного промежутка. При вдохе куполы Д. опускаются на 2-3 см и уплощаются.

Кровоснабжение осуществляется парной мышечно-диафрагмальной артерией (a. musculophrenica) из внутренних грудных артерий, верхней диафрагмальной артерии (a. phrenica sup.) и нижней диафрагмальной (a. phrenica inf.) из аорты и шестью нижними межреберными артериями (аа. intercostales). Отток венозной крови происходит по парным венам, идущим параллельно артериям, и, кроме того, по непарной вене справа и полунепарной - слева, а также по венам пищевода (цветн. рис. 2).

Лимф, сосуды Д. образуют, по данным различных авторов, от двух (Д. А. Жданов, 1952) до трех (И. Н. Маточкин, 1949) и даже пяти сетей: плевральную, подплевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную (Г. М. Иосифов, 1930; М.С. Игнашкина, 1961). Лимф.сосуды Д. играют роль в распространении воспалительных процессов из брюшной полости в плевральную и наоборот, благодаря системе лимф, сосудов, прободающих Д. Они расположены преимущественно вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через Д.

Отток лимфы от Д. осуществляется сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу - через поддиафрагмальные: параортальные и околопищеводные.

Иннервация . Каждая половина Д. иннервируется диафрагмальным нервом (n. phrenicus), ветвями шести нижних (VII-XII) межреберных нервов и волокнами диафрагмального сплетения (plexus diaphragmaticus) и солнечного сплетения.

Единственным двигательным нервом соответствующей половины Д. является диафрагмальный нерв, образующийся в основном из С3-4 корешков спинномозговых нервов. Он имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна, что имеет значение в возникновении френикус-симптома (см.). Ветви нижних межреберных нервов являются лишь чувствительными и вазомоторными нервами узкой (до 1-2 см) периферической зоны диафрагмы.

ФИЗИОЛОГИЯ

Д. выполняет две функции: статическую и динамическую. Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, она зависит от мышечного тонуса Д. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку.

Динамическая (двигательная) функция связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся Д. на легкие, сердце и органы брюшной полости.

В результате движений Д. осуществляется основной объем вентиляции нижних долей легких и 40-50% вентиляции - верхних долей, к-рая обеспечивается в основном реберно-грудинным механизмом.

Д. при вдохе уменьшает внутриплевральное давление, содействуя заполнению венозной кровью правых отделов сердца, а надавливая на печень, селезенку и брюшные органы, способствует оттоку из них венозной крови, действуя по типу насоса.

Воздействие Д. на органы пищеварения состоит ц массирующем действии на желудок и кишечник, при пониженном тонусе Д. увеличивается количество воздуха в желудке и кишечнике.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При перкуссии можно обнаружить изменение уровня стояния Д. или заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную на основании появления над ней зон притупления и тимпанита в сочетании с выслушиванием в этой зоне перистальтики кишечника и ослабленных дыхательных шумов.

Изменение положения и функции Д. часто сопровождается уменьшением дыхательного объема легких (см. Жизненная емкость легких) и изменением функциональных дыхательных проб, а при изменениях положения сердца - изменениями ЭКГ.

Лабораторные данные в диагностике заболеваний Д. самостоятельного значения не имеют.

Рентгенологическое исследование - основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний Д. В прямой проекции Д. представляет собой две непрерывно выпуклые дуги: вершина правой находится на уровне V ребра спереди, левой - на одно ребро ниже. При профильном исследовании передняя часть Д. расположена выше, а затем она идет кзади косо вниз. При спокойном дыхании куполы Д. опускаются на 1-2 см (на одно ребро), при форсировании вдоха и выдоха экскурсия Д. достигает 6 см. Высокое стояние обоих куполов Д. имеет место при беременности, асците, а в сочетании с нарушениями подвижности - при паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните. Высокое стояние одного из куполов отмечается при параличах и парезах, релаксации Д., больших опухолях и кистах, абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое стояние куполов Д. (френоптоз) отмечается при астенической конституции, висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки и эмфиземе легких, причем при последней наблюдается и ограничение их подвижности.

При параличах и релаксации Д. может наблюдаться парадоксальное движение купола, когда при вдохе он поднимается, а при выдохе - опускается. Характер движений Д. и ее функциональное состояние исследуют при помощи специальных рентгенол, методов. При полиграфии производят обычно два снимка (диплограмма) на одну пленку с экспозицией 75% от обычной, сначала в положении Д. на максимальном выдохе, а затем на вдохе (см. Полиграфия).

Рентгенокимография однощелевая, двухщелевая или многощелевая с применением специальной решетки позволяет изучить направление, амплитуду и форму дыхательных зубцов Д. (см. Рентгенокимография), а рентгеноэлектрокимография (см. Электрокимография)- получить запись деталей движения контура любого участка Д. Регистрация движений Д. возможна и при рентгенокинематографии (см.). Для прицельного изучения деталей отдельных участков Д., особенно при кистах и опухолях, может быть применена томография (см.). О положении и состоянии Д. можно косвенно судить по контрастному исследованию прилежащих органов (пищевода, желудка, кишечника).

Изолировать изображение Д. от прилежащих органов при отсутствии сращений помогают диагностические пневмоперитонеум (см.), пневмоторакс (см. Пневмоторакс искусственный) и пневмомедиастинум (см. Пневмомедиастинография).

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Наиболее часто встречающиеся пороки развития Д. - незаращение плевроперитонеального канала или нарушение срастания отдельных закладок Д. с образованием врожденных ложных грыж (дефектов) Д. Очень редко встречается полное отсутствие купола или еще реже - всей Д., обычно несовместимое с жизнью. Наряду с этим встречается врожденное недоразвитие мышечной ткани в обоих или одном куполе либо каком-то его отделе с развитием врожденной полной или частичной релаксации Д. К порокам развития также относятся чрезвычайно редкие случаи так наз. неопущения Д., когда место ее прикрепления к грудной стенке и позвоночнику расположено выше обычного.

Повреждения

Они могут быть разделены на открытые (огнестрельные, колото-резаные) и закрытые (травматические); последние подразделяются на прямые, непрямые и спонтанные. Все торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних органов сопровождаются повреждениями Д. (см. Торакоабдоминальные повреждения). Изредка встречаются изолированные ее ранения без повреждения прилежащих к ней органов. Закрытые повреждения Д. встречаются при транспортных травмах и падении с высоты. Разрыв Д. чаще всего обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления, значительно реже аналогичный механизм может быть отмечен при травмах грудной клетки, В 90-95% случаев при закрытой травме Д. поражается левая ее половина; очень редко наблюдается разрыв обоих куполов. Как правило, происходит разрыв сухожильной части купола или отрыв ее от мышечного отдела. Реже наблюдается разрыв поясничной части с повреждением пищеводного отверстия или отрыв Д. от места ее прикрепления. Встречаются и прямые закрытые повреждения Д. при ее разрыве сломанным ребром. Изолированные закрытые повреждения Д. также наблюдаются редко, обычно они сочетаются с повреждением костей таза и брюшных органов.

Через разрыв Д. как при открытых, так и при закрытых повреждениях в плевральную полость могут выпадать органы брюшной полости - чаще желудок, сальник, петли толстой и тонкой кишок. Изредка при больших разрывах справа в дефект может выпадать печень, а слева селезенка. Выпадение может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя тот или иной промежуток времени.

Клиническая картина обычно маскируется проявлениями сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечение, переломы костей). Самостоятельное диагностическое значение имеют лишь признаки сдавления легкого и смещения сердца перемещенными в грудную клетку брюшными органами и особенно симптомы их сдавления или ущемления. Распознать повреждения Д. трудно. Вспомогательным признаком торакоабдоминального ранения при открытых повреждениях служит направление раневого канала. Достоверный диагноз может быть поставлен при открытых повреждениях на основании выпадения в рану грудной клетки брюшных органов или истечения из нее кала и мочи, а также обнаружения в грудной клетке полых органов брюшной полости при обязательном в подобных случаях, так же как и при закрытых повреждениях, рентгенол, исследовании.

Наличие гемо- или пневмоторакса при повреждении живота вызывает подозрение в отношении возможного повреждения Д.

При лапаротомии по поводу травмы живота или торапотомии при повреждениях органов грудной полости необходимо обязательно обследовать Д. для исключения ее разрыва.

Лечение. При диагностированном разрыве Д. показано простое ее ушивание (рис. 1) отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов и иссечения нежизнеспособных тканей диафрагмы через тот же доступ, к-рым пользовались для ревизии (торако- или лапаротомия). Для укрепления швов возможно образование дупликатуры Д. Необходимости в пластическом укреплении Д., как правило, не возникает, поскольку обширные повреждения, дающие большой дефект, обычно сопровождаются не совместимой с жизнью травмой прилежащих органов.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи представляют собой перемещение брюшных органов в грудную полость через дефект или слабую зону Д. Для них характерно наличие грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной (hernia diaphragmatica spuria), а если он имеется - истинной (hernia diaphragmatica vera); в этих случаях грыжевой мешок обязательно покрыт снизу париетальной брюшиной, а сверху - париетальной плеврой.

Все грыжи Д. разделяют, согласно классификации Б. В. Петровского, H. Н. Каншина, Н. О. Николаева (1966), на травматические и нетравматические.

Нетравматические грыжи , в свою очередь, делятся на ложные врожденные грыжи (дефекты) Д., истинные грыжи слабых зон Д., истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий Д.- пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий Д.

Из нетравматических грыж ложными являются также врожденные грыжи (дефекты) Д., которые нередко неправильно называют эвентрациями, они могут наблюдаться также и у взрослых.

К истинным грыжам слабых зон относятся парастернальные грыжи (рис. 2), для обозначения которых также употребляют термины «передняя диафрагмальная грыжа», «ретроксифоидальная», «субстернальная», «субкостостернальная», «субкостальная», «грыжа Морганьи», «грыжа Ларрея». Парастернальная грыжа может быть ретрокостостернальной, выходящей через грудинно-реберный треугольник Ларрея, ее можно именовать грыжей Ларрея, и ретростернальной, связанной с недоразвитием грудинной части Д. Обычно содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах являются сальник и поперечная ободочная кишка, но часто встречаются и парастернальные липомы, при которых через грыжевые ворота в Д., как при скользящей грыже, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника встречаются очень редко. Казуистическую редкость представляют истинные грыжи атипичной локализации, при них нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Среди грыж естественных отверстий Д. грыжи пищеводного отверстия встречаются очень часто и в связи с особенностями анатомического строения, клиники и лечения представляют особую группу диафрагмальных грыж. Описаны отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий Д.: щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены.

Травматические грыжи возникают вследствие торакоабдоминальных ранений и разрывов Д. и за очень редким исключением являются ложными. Грыжевые ворота могут локализоваться в любом отделе Д., чаще всего в левом куполе. Редко встречается травматическая френоперикардиальная грыжа, обычно с выпадением сальника в полость перикарда, и межреберная диафрагмальная грыжа, возникающая при одновременном повреждении Д. в области диафрагмально-реберного синуса и грудной стенки, когда брюшные органы через межреберье или область поврежденного ребра выпячиваются наружу.

Симптоматика. В ряде случаев (при широких грыжевых воротах, постепенном и незначительном выпадении брюшных органов) диафрагмальные грыжи в течение долгого времени могут не давать симптомов.

Появление их зависит от сдавления легкого и смещения сердца выпавшими в грудную клетку брюшными органами, а также от сдавления и перегибов выпавших органов, в этих случаях симптомы более выражены при узких грыжевых воротах. Соответственно этому обычно отмечаются сердечно-легочные, жел.-киш. и общие симптомы. Наиболее характерны жалобы на боли в подложечной области, грудной клетке, подреберье, одышка, сердцебиение, рвота, чувство тяжести в подложечной области после еды. Нередко отмечается бульканье и урчанье в соответствующей половине грудной клетки.

При часто наблюдающемся при больших диафрагмальных грыжах завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, наблюдается парадоксальная дисфагия, когда проглоченная жидкость задерживается, а твердая пища проходит хорошо. Выраженная клин, картина наблюдается при ущемленных диафрагмальных грыжах. Возникает приступ резчайшей боли и чувство сдавления в соответствующей половине грудной клетки или верхнем отделе живота, нередко с иррадиацией в спину, лопатку. Появляется неукротимая рвота, вначале рефлекторная, а затем (при ущемлении кишечника) связанная с кишечной непроходимостью. Часто развивается шоковое состояние. При ущемлении кишечника развивается интоксикация. Ущемление полого органа брюшной полости может сопровождаться некрозом его и перфорацией с развитием пиопневмоторакса (см.).

Диагноз. Предположительный диагноз диафрагмальной грыжи устанавливают на основании указаний на травму живота и грудной клетки (при травматических грыжах), указанных выше жалоб, определения притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от наполнения желудка и кишечника, выслушивания кишечных шумов в этой зоне. Окончательно диагноз устанавливается при рентгенол, исследовании.

Рентгенол, картина зависит от характера и объема перемещенных органов. При выпадении желудка может наблюдаться большой горизонтальный уровень (рис. 3) в левой половине грудной клетки с уровнем воздуха над ним; при выпадении кишечника - отдельные участки просветления и затемнения. Контуры Д. могут четко не определяться. Контрастное исследование желудка и кишечника позволяет определить характер (полый или паренхиматозный) выпавших органов, уточнить локализацию грыжевых ворот (рис. 4) на основании сдавления перемещенных органов на уровне отверстия в Д. (симптом грыжевых ворот).

Труднее всего дифференцировать грыжу и релаксацию Д. Однако имеется ряд рентгенол, признаков, позволяющих это сделать.

Лечение . Установленный диагноз диафрагмальной грыжи в связи с возможностью ущемления является показанием к операции, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия Д., при которых ущемления не бывает.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов (см.). Выбор доступа зависит от стороны поражения, локализации грыжевых ворот и характера грыжи. При редкой правосторонней локализации операция возможна только через трансторакальный доступ в IV межреберье. При парастернальных грыжах как справа, так и слева лучший доступ - верхняя срединная лапаротомия . (см.). При левосторонних грыжах, в связи с возможностью сращений с легким, которые трудно разделить при лапаротомии, показан трансторакальный доступ в VII-VIII межреберье с пересечением реберной дуги. Однако в случаях врожденных заднебоковых дефектов Д. с успехом может быть применен доступ ниже и параллельно реберной дуге. Операция состоит в разделении сращений выпавших брюшных органов с легким и в области грыжевых ворот. Особую осторожность следует соблюдать при выпадении селезенки, повреждение к-рой обычно вынуждает производить спленэктомию (см.).

После разделения сращений и полного освобождения краев дефекта низводят выпавшие органы в брюшную полость и ушивают дефект. В подавляющем большинстве случаен это удается путем наложения отдельных швов с образованием дупликатуры. Нередко при травматических грыжах края Д. подворачиваются и срастаются с грудной стенкой, что создает впечатление полного отсутствия Д. Выделение краев дефекта позволяет расправить их и сшить. Если это не удается, приходится прибегать к ряду приемов, напр, мобилизации Д., в частности за счет рассечения диафрагмально-реберного синуса. Можно использовать аллопластическое укрепление Д. тканью из полимеров, к-рую подшивают к Д. по типу заплаты изнутри и над ней сшивают края дефекта (рис. 5). Если и это невозможно, заплату пришивают над разрывом. При боковых дефектах вследствие отрыва Д. ее край фиксируют к ткани межреберья; при больших дефектах прибегают к аллопластическому укреплению (рис. 6), причем кран ткани пришивают с таким расчетом, чтобы он заходил на 1,5 см за край Д.

При парастернальных грыжах после низведения перемещенных внутренностей грыжевой мешок выворачивают и отсекают у шейки. Затем на края Д. и задний листок влагалища брюшных мышц, а также надкостницу грудины и ребер накладывают швы (рис. 7), обычно П-образные, которые последовательно завязывают.

Заднебоковые дефекты ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дупликатуры и оставлением в плевральной полости дренажа, введенного через Д.

Операции по поводу ущемленных диафрагмальных грыж имеют свои особенности. Доступ при ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, должен быть трансторакальным. Поэтому и в тех случаях, когда ущемленную диафрагмальную грыжу обнаруживают во время лапаротомии по поводу острого живота, спустя значительный срок после ущемления, целесообразно перейти на торакотомию (см.), чтобы избежать угрозы разрыва ущемленного органа и не инфицировать брюшную полость. При отсутствии выраженных некротических изменений сначала рассекают ущемляющее кольцо по желобоватому зонду и исследуют состояние ущемленного отдела органа. При уверенности в его жизнеспособности выпавший орган погружают в брюшную полость и ушивают дефект в Д., что обычно не вызывает трудностей в связи с узкими грыжевыми воротами. При необратимых изменениях пораженный отдел резецируют, а затем ушивают Д., оставляя дренаж в плевральной полости.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть скользящими (аксиальными) и параэзофагеальными (рис. 8). Скользящие грыжи полумили свое название потому, что при перемещении кардии по оси пищевода выше Д. кардиальный отдел желудка в силу мезоперитонеального положения принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи (рис. 8, 2, 3, 9-12) пищеводного отверстия Д. подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные грыжи, при которых происходит заворот желудка в грудной клетке). Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной, врожденной и приобретенной. Кроме того, в связи с особенностями анатомии, клиники и лечения, выделяют приобретенный короткий пищевод I и II степени и врожденный короткий пищевод {грудной желудок), связанный с недопущением его в брюшную полость в эмбриональном периоде. Кровоснабжение грудного желудка в этих случаях осуществляется из ветвей межреберных артерий.

При параэзофагеальных грыжах происходит смещение желудка или кишечника через пищеводное отверстие Д. рядом с пищеводом, в то время как кардия остается на месте.

Это, в отличие от скользящих грыж, обусловливает возможность ущемления. Параэзофагеальные грыжи по характеру выпавших органов разделяют на фундальные, антральные, кишечные, желудочно-кишечные, сальниковые (рис. 8, 4-8).

В развитии приобретенной скользящей грыжи пищеводного отверстия Д. основное значение имеет сокращение продольной мускулатуры пищевода в результате его раздражения, рефлекса с желудка и прилежащих органов при желчнокаменной болезни, язве и пр. Возможно развитие травматической грыжи пищеводного отверстия после операции на Д. и желудке.

При грыжах пищеводного отверстия происходит распрямление угла Гиса, образующегося между пищеводом и дном желудка, сглаживание клапана Губарева (губовидная складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок) и возникает недостаточность кардии с желудочно-пищеводным рефлюксом (см.).

Симптоматика . Наиболее частый симптом - жгучая или тупая боль в подложечной области, за грудиной и в левом или реже в правом подреберье с иррадиацией в область сердца, лопатку, левое плечо. Боль усиливается после еды и в горизонтальном положении больного, сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Нередко отмечается дисфагия, особенно при осложнении стриктурой пищевода, и анемия вследствие хрон, кровотечения. Часто бывает рефлекторная стенокардия (см.).

Диагноз . Указанные жалобы и клин, симптомы позволяют заподозрить грыжу пищеводного отверстия Д. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенол, исследовании, при к-ром отмечают продолжение складок кардиального отдела желудка выше диафрагмы (рис. 9) с укорочением пищевода (или без него), развернутый угол Гиса и рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Рефлюкс нужно обязательно проверять в горизонтальном положении больного при надавливании на желудок.

При сопутствующем рефлюкс-эзофагите (см. Эзофагит) пищевод может быть расширен и укорочен. На рентгенограмме характерно наличие «зарубок», отделяющих кардии) от желудочно-пищеводного преддверия.

Для диагностики используют и эзофагоскопию (см.), позволяющую исследовать состояние слизистой оболочки пищевода и констатировать наличие реф люкс-эзофагита.

Лечение . При неосложненных формах грыжи пищеводного отверстия Д. показано консервативное лечение - такое же, как и при язвенной болезни (см.). При отсутствии ахилии пищу следует принимать малыми порциями 5-6 раз в день. После еды больной не должен ложиться, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Не следует обильно пить, т. к. это способствует регургитации (см.). Следует избегать выраженных наклонов туловища и спать с приподнятой верхней частью тела. Лекарственная терапия направлена на снижение секреции (как при язвенной болезни), на ликвидацию запоров, включает прием антацидных препаратов и седативных средств.

Показанием к хирургическому лечению служит безуспешность длительного повторного консервативного лечения у больных с выраженными клин, проявлениями грыжи, а также при осложнении грыжи пептической стриктурой пищевода и кровотечением. Используют транс -абдоминальный доступ, за исключением случаев протяженных пептических стриктур нижней трети пищевода, когда необходим трансторакальный доступ.

Предложено большое количество различных оперативных методов, из которых наибольшее распространение получила фундопликация по Ниссену (рис. 10), направленная на восстановление клапанной функции кардии.

После мобилизации абдоминального отдела пищевода заднюю стенку фундального отдела желудка проводят сзади пищевода и сшивают с его передней стенкой двухрядным швом, захватывающим стенку пищевода. Образуется манжета, окружающая пищевод, благодаря чему восстанавливается острый угол Гиса. Изолированная гастропексия (см.), эзофагофундорафия должны быть оставлены как недостаточно эффективные. Также неэффективно ушивание пищеводного отверстия, поскольку при этом не восстанавливается клапанная функция кардии, а при коротком пищеводе этот метод вообще не применим.

При укорочении пищевода для устранения рефлюкса может быть использована клапанная гастропликация (по H. Н. Каншину). В этом случае фундопликацию выполняют не вокруг пищевода, а вокруг мобилизованного кардиального отдела желудка. Ряд хирургов использует при этом операцию Коллиса, состоящую в рассечении перемещенного кверху желудка сверху вниз вдоль пищевода параллельно малой кривизне на 12-15 см с удлинением его за счет образующейся желудочной трубки.

При лечении пептических стриктур пищевода в случае неуспеха повторных дилатаций специальными бужами показана резекция суженного участка с клапанным эзофагогастроанастомозом.

Параэзофагеальные грыжи дают более выраженную симптоматику, связанную со сдавлением грыжевого содержимого, а возможность ущемления делает операцию показанной сразу по установлении диагноза. Операция состоит в низведении брюшных органов и ушивании отверстия в Д.

При ущемленных грыжах оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Релаксация диафрагмы - резкое истончение лишенной мышц Д. со смещением ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления Д. остается на обычном месте. Как правило, происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение сердца в противоположную сторону (рис. 11), возникает поперечный и продольный заворот желудка, так что кардия и антральный отдел оказываются на одном уровне.

Релаксация бывает врожденной (на почве аплазии мышца отсутствует) и приобретенной (чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва; в этом случае при гистол, исследовании Д. могут быть обнаружены остатки атрофических мышечных волокон).

Релаксация бывает полной (поражен целый купол, чаще левый) и ограниченной (поражен какой-либо отдел Д., чаще передне медиальный справа).

Клиническая картина. Ограниченная правосторонняя переднемедиальная релаксация обычно протекает бессимптомно, представляет случайную рентгенол, находку. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже, но, в отличие от

Последней, в связи с отсутствием грыжрвых сирот невозможно ущемление. При постепенном смещении органов заболевание может протекать бессимптомно.

Диагноз ставят на основании признаков смещения органов брюшной полости в соответствующую сторону грудной полости и подтверждают при рентгенол, исследовании. В отличие от грыжи, над перемещенными брюшными органами обычно отчетливо определяется тень высоко расположенной Д., под к-рой желудок и толстая кишка дают симптом открытых углов. Ограниченную правостороннюю переднемедиальную релаксацию приходится дифференцировать. с опухолями и кистами печени, перикарда и легкого.

Лечение. Операция показана только при наличии выраженных клин, симптомов и состоит либо в образовании дупликатуры истонченной Д., либо в пластическом ее укреплении с использованием аллопластических материалов. Для этой цели пригоден айвалон (губка из поливинилалкоголя), который в виде специальной заплаты вшивают между листками дупликатуры Д. вдоль линии ее прикрепления (рис. 12).

Диафрагмальные грыжи у детей возникают чаще в результате порока развития Д., реже - вследствие травмы, гнойно-воспалительного или инфекционного процесса, поэтому их принято делить на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи подразделяют на истинные (рис. 13, 1-3), имеющие грыжевой мешок, и ложные (рис. 13, 4-6), при которых органы брюшной полости через сквозной дефект Д. непосредственно соприкасаются с легким и сердцем. Частота врожденных грыж Д. составляет 1 на 1700 новорожденных (С. Я. Долецкий, 1976). Сочетание грыжи Д. с другими пороками развития (врожденным вывихом бедра, кривошеей, пилоростенозом, эмбриональной грыжей, пороком сердца, сужением легочной артерии и пр.) наблюдается в 6-8% случаев.

Приобретенные грыжи Д. делят на травматические и нетравматические. Причинами травматических грыж могут быть: разрывы Д. (острые и хронические) и релаксация Д. (вследствие травмы диафрагмального нерва). Нетравматические грыжи могут возникать при сквозных дефектах Д. (в результате абсцесса, располагающегося под или над Д.) и при релаксации Д. (после полиомиелита или туберкулеза).

Грыжи пищеводного отверстия Д. (рис. 13, 7 и 8) у детей развиваются в связи с замедлением темпа опускания желудка из грудной полости в брюшную и отсутствием облитерации воздушно-кишечных карманов, результатом чего является возникновение грыжевых мешков. Врожденные грыжи Д., в т. ч. при щелевидных дефектах ее, а также френоперикардиальные грыжи (рис. 13, 9 и 10) возникают в анатомически «слабых» отделах Д.- грудинно-реберном промежутке, поясничном треугольнике и др. Образование истонченных зон или сквозных дефектов Д. происходит на ранних стадиях развития эмбриона и плода. Нарушение трофических процессов в мышечной закладке Д. приводит к замедленному темпу развития Д., повышенное по сравнению с внутриплевральным внутрибрюшное давление - к внедрению органов брюшной полости в грудную, что происходит в последние недели внутриутробной жизни. Постнатальное развитие Д. сопровождается ее относительной атрофией в связи с нарастающим значением функции межреберных мышц. Прогрессивно уменьшаются грудинно-реберные и пояснично-реберные треугольники, увеличивается площадь сухожильного центра за счет мышечных отделов. Уменьшается вес Д. относительно веса всего тела.

Приобретенные грыжи Д. возникают в результате открытой или закрытой травмы. Нередко разрыв Д. с последующим развитием травматической диафрагмальной грыжи происходит при переломе таза вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. Туберкулезный бронхаденит и неспецифический воспалительный процесс в средостении может осложняться поражением диафрагмального нерва с атрофией части или всего купола Д. и развитием ее релаксации. При поддиафрагмальном абсцессе или пролежне, в результате длительного дренирования плевральной полости, возможно образование дефекта в Д. с последующим перемещением органов брюшной полости в грудную.

Клиническая картина. У новорожденных с щелевидным дефектом в заднем отделе Д. (треугольник Бохдалека) наблюдаются цианоз, рвота, смещение сердца, ладьевидный запавший живот («асфиктическое ущемление»). При перемещении значительного объема органов брюшной полости в грудную наблюдается отставание в развитии ребенка, одышка при беге, деформация грудной клетки. При грыже пищеводного отверстия отмечается анемия, рвота с примесью крови, боли, явления эрозивного эзофагита. В ряде случаев диафрагмальные грыжи могут протекать бессимптомно (или с необычным сочетанием обычных симптомов). Они выявляются при рентгенол, исследовании грудной клетки, проводимом по другому поводу.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуется сочетанием признаков кишечной непроходимости и дыхательной недостаточности (см.).

Диагноз. Установлению диагноза травматической диафрагмальной грыжи способствует наличие травмы в анамнезе или рубцы на коже груди. Физикальные симптомы в зонах проекции грыжи (укорочение перкуторного звука или тимпанит, кишечные шумы, плеск и пр.) дают основания заподозрить диафрагмальную грыжу и произвести рентгенол. исследование для установления окончательного диагноза. Рентгенол, признаками диафрагмальной грыжи служат исчезновение контура Д. («пограничной линии»), ее характерная деформация, отдельные затемнения и просветления легочного поля, уровни в полостях, «симптом изменчивости» - существенный признак рентгенол. картины при повторных исследованиях. В сомнительных случаях производят контрастное исследование жел.-киш. тракта.

У новорожденных дифференциальный диагноз проводят с парезом Д. в связи с родовой травмой. При парезе купол Д. через 1 - 2 мес. занимает правильное положение. В отдельных случаях в связи со смещением сердца вправо и цианозом ставят ошибочный диагноз декстрокардии или порока сердца. Решающее значение в диагностике имеет рентгенол. исследование грудной клетки.

Лечение оперативное. Исключение составляют ограниченные релаксации и полная релаксация Д. при расположении ее купола не выше IV ребра и небольшие грыжи пищеводного отверстия при условии, что во всех случаях отсутствуют жалобы, патол, отклонения, отставание ребенка в развитии. При наличии болей, рвоты, рецидивирующей кишечной непроходимости, жел.-киш. кровотечений показана операция в учреждении, где имеется опыт во вмешательствах подобного рода у детей. Экстренную операцию выполняют при асфиктическом ущемлении у новорожденного, при разрыве Д. и ущемленной грыже Д. любой локализации.

Операцию чаще производят трансабдоминальным доступом под интубационным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). При истинных грыжах Д. грыжевой мешок ушивают сборящими швами или с созданием дупликатуры. Иссечение грыжевого мешка не обязательно. При щелевидных и значительных дефектах Д. низведению органов способствует введение воздуха в плевральную полость через грыжевые ворота с помощью металлического катетера.

Дефекты Д. ушивают одним рядом узловых нерассасывающихся швов. При френоперикардиальных грыжах и значительных грыжевых воротах применяют замещение дефекта аллопластическим материалом (айвалон, тефлон, нейлон), при обязательном отграничении последнего от плевральной или перикардиальной полости листком брюшины на ножке, фасции или сальника. Иссечение грыжевого мешка при передних и параэзофагеальных грыжах не обязательно; брюшину рассекают по периметру грыжевых ворот, чтобы сшить десерозированные ткани. Успех операции связан с перемещением пищевода в переднебоковой отдел пищеводного отверстия, ушиванием ножек Д. позади пищевода, впереди аорты, созданием острого пищеводно-желудочного угла путем фиксации абдоминального отрезка пищевода к желудку и фиксации дна желудка к диафрагме в области их естественного соприкосновения. Операцию завершают пилоропластикой во избежание упорной рвоты, обусловленной пилороспазмом (см.) в связи с травмой блуждающих нервов. У новорожденных при малом объеме брюшной полости, не вмещающей органы, низведенные из плевральной полости, первым этапом создают артифициальную (искусственную) вентральную грыжу, к-рую устраняют в сроки от 6 дней до 12 мес. после первой операции. Дренирование плевральной полости у новорожденных производят по Бюлау (см. Бюлау дренаж), избегая форсированного расправления легкого и возникновения острой эмфизематозной пневмонии. Дренаж можно проводить ниже XI -XII ребра трансабдоминально, чтобы избежать его перегиба при расправлении лeгкого.

Послeоперационные осложнения наблюдаются более чем у 50 % оперированных детей. Различают общие осложнения (гипертермию, угнетение дыхательного центра, нарушение водно-солевого обмена), легочные (ателектаз, отек, пневмония, плеврит), абдоминальные (динамическая и механическая кишечная непроходимость), а также чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (см.), сопровождающееся ограничением экскурсий Д. и синдромом сдавления нижней полой вены (см. Полые вены). Рецидивы наиболее часто наблюдаются при параэзофагеальных грыжах.

Летальность после операции по поводу диафрагмальных грыж у детей составляет 5-8% (у новорожденных - до 10 - 12%).

Заболевания

Симптомы заболеваний Д. связаны с изменением ее положения (высокое стояние, релаксация, опухоли) или перемещением органов брюшной полости в грудную клетку при диафрагмальных грыжах.

В зависимости от преобладания клин, проявлений эти симптомы могут быть разделены на три основные группы: общие, сердечно-легочные, жел.-киш. Эти симптомы не являются специфичными, они могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях и приобретают диагностическое значение лишь при определенных объективных данных.

Воспаление диафрагмы - диафрагматиты (или диафрагмиты) подразделяются на острые и хронические, специфические и неспецифические. В подавляющем большинстве случаев они являются вторичными. Хрон, диафрагматиты обычно специфические - туберкулезные, сифилитические или грибковые (актиномикоз) и самостоятельного клин, значения не имеют, так же как и хрон, неспецифический диафрагматит, связанный с хрон, воспалительными процессами прилежащих органов.

Острый неспецифический диафрагматит почти всегда бывает вторичным и лишь изредка зависит от гематогенного распространения инфекции из отдаленных гнойных очагов. В подавляющем большинстве случаев он имеет место при острых плевритах и нижнедолевых абсцессах легкого или при поддиафрагмальных абсцессах.

Клин, проявления острого диафрагматита укладываются в диафрагматический симптомокомплекс, описанный М. М. Виккером: резкие боли в нижних отделах грудной клетки, соответствующих месту прикрепления Д., болезненность в этой зоне при пальпации, локальная ригидность мышц живота. Характерным признаком острого диафрагматита В. И. Соболев (1950) считает высокое стояние пораженного купола Д. с ограничением его подвижности и уплощением, укорочением синусов, утолщением контуров Д. при наличии изменений со стороны прилежащего легкого или поддиафрагмального пространства. Поскольку такие диафрагматиты являются вторичными, лечение направлено на ликвидацию основного процесса. Существование острых первичных диафрагматитов в литературе оспаривается, клин, значения они не имеют.

Также редки и первичные опухоли Д. По данным Б. В. Петровского, H. Н. Каншина и Н. О. Николаева (1966), в мировой литературе описано 68 первичных опухолей Д.: 37 доброкачественных (липомы, фибролипомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы, лимфангиомы) и 31 злокачественная (из них 24 саркомы, а остальные - гемангио- и фиброангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, мезотелиомы, синовиомы). В последующие годы описаны лишь единичные наблюдения.

Симптомы в известной степени зависят от размеров и локализации кисты или опухоли.

При небольших опухолях и кистах Д. симптомы практически отсутствуют. При больших размерах опухоли могут иметь место признаки сдавления легкого и смещения органов средостения с развитием явлений хрон, гипоксии (см.), симптом «барабанных палочек» (см. Барабанные пальцы), причем при больших правосторонних кистах и опухолях имеются симптомы со стороны органов грудной клетки, а при левосторонних - они в основном обусловлены сдавлением брюшных органов или пищевода. При вторичных кистах и опухолях, прорастающих в Д. со стороны прилежащих органов, и при метастатических поражениях, имеются боли и симптомы, определяющиеся основным патол, процессом.

Диагноз первичных опухолей и кист Д. гл. обр. рентгенологический и основывается на обнаружении при доброкачественных опухолях округлой тени, сливающейся с тенью Д. Доброкачественные опухоли и кисты левого купола хорошо видны на фоне легкого, деформированного газового пузыря желудка или селезеночного угла толстой кишки, а при правосторонней локализации они сливаются с тенью печени, что заставляет дифференцировать их с правосторонней ограниченной релаксацией Д., опухолями и кистами печени или аналогичными образованиями в нижней доле легкого.

В этих случаях может быть использован диагностический пневмоперитонеум или пневмоторакс.

При злокачественных опухолях, инфильтрирующих Д., отсутствует четкая очерченность образования, имеется лишь утолщение и деформация купола, которые в ряде случаев маскируются плевральным выпотом.

Лечение. Установленный диагноз первичной кисты или опухоли Д. является показанием к оперативному вмешательству, проводимому, как правило, трансторакально. Операция состоит в вылущивании доброкачественной кисты или опухоли Д. либо в иссечении ее в пределах здоровых тканей (при подозрении на злокачественный характер) с последующим ушиванием дефекта Д. отдельными шелковыми швами. При больших размерах дефекта, образовавшегося после удаления опухоли, могут быть применены те или иные пластические методы для его закрытия.

Удаление вторичных опухолей и кист Д. производят в тех случаях, когда это возможно, по тем же принципам одновременно с удалением основного очага.

Сводные данные о повреждениях и основных заболеваниях Д. приведены в таблице.

Таблица. Классификация и клинико-диагностическая характеристика некоторых повреждений и заболеваний диафрагмы

Повреждения в заболевания	Этиология и патогенез	Симптомы	Специальные исследования	Рентгенологические симптомы	Лечебная
Повреждения
Закрытые (прямые, непрямые, спонтанные)	Наиболее часто - дорожная и производственная травма, падение с высоты, сдавление; часто является компонентом сочетанной травмы. Разрыв в 90-95% локализуется слева. Через образовавшийся дефект в грудную полость смещаются брюшные органы, образуя острую диафрагмальную грыжу. Смещение органов может происходить в момент травмы или значительно позже	Боль вверху живота и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею, руку. Одышка. Цианоз. Тахикардия. Возможны явления частичной кишечной непроходимости. Смещение тупости средостения в здоровую сторону. Тимпанит или притупление в пределах легочного поля. Изменчивость данных перкуссии и аускультации. Обнаружение разрыва диафрагмы при лапаротомии у больного с травмой живота (разрыв в 90-95% локализуется слева)	Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости. Если позволяет состояние больного, исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью. При трудности диагностики - диагностический пневмоперитонеум	Повышение уровня стояния диафрагмы, ограничение ее подвижности, иногда деформация купола; скопление жидкости (крови) в ребернодиафрагмальном синусе. При пролапсе брюшных органов - затемнение легочного поля с просветлениями, иногда с горизонтальными уровнями жидкости. Смещение в грудную полость контрастированного желудка или кишечных петель	Лечение оперативное. Доступ - торакотомия или лапаротомия. После низведения в брюшную полость смещенных органов ушивание разрыва диафрагмы швами из нерассасывающегося материала
Открытые (колото-резаные, огнестрельные)	Обязательный компонент любого торакоабдоминального ранения	Тяжесть состояния больного обусловлена сочетанным повреждением органов груди и живота, пневмотораксом, шоком, кровотечением. Различают три типа клинической картины: 1) преобладание симптомов со стороны органов живота (кровотечение, перитонит); 2) преобладание симптомов со стороны органов грудной полости (гемоторакс, пневмоторакс); 3) одинаково выражены симптомы со стороны органов грудной и брюшной полости. Выпадение в рану органов брюшной полости или истечение их содержимого, пневмо- и гемоторакс у раненых в живот, симптомы гемоперитонеума или перитонита при ранениях груди	Рентгеноскопия и рентгенография грудной полости. Торакоцентез или лапароцентез. В трудных случаях - диагностический пневмоперитонеум. Исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью противопоказано	Обнаружение пневмо- и гемоторакса при ранениях живота, а также симптомы закрытых повреждений диафрагмы	Ревизия органов брюшной полости, устранение возможных их повреждений. Ушивание повреждения диафрагмы, ликвидация гемо- и пневмоторакса, дренирование плевральной полости
Инородные тела	Слепые ранения (особенно множественные оскольчатые и дробовые)	Специфические, как правило, отсутствуют либо могут соответствовать симптомам диафрагматита	Рентгенокимография, диагностические пневмоперитонеум и пневмоторакс	Перемещение тени инородного тела при дыхании вместе с диафрагмой, особенно в условиях диагностического пневмоперитонеума и пневмоторакса	При длительном существовании и отсутствии симптомов оперативное лечение не? показано. При недавно проникших острых инородных телах (напр., иглы) и при симптомах нагноения: показано удаление путем торапотомии
Острый диафрагматит
неспецифический вторичный	Переход инфекции на диафрагму при плеврите, абсцессе легкого, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, перитоните	Триада признаков: 1) боль в нижних отделах грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, кашле, но не при движениях; 2) при надавливании в межреберьях болезненность в зоне распространения боли не усиливается; 3) ригидность мышц передней брюшной стенки. При аускультации возможен шум трения плевры. Повышение температуры, интоксикация	Рентгенография, томография, рентгенокимография. При подозрении на наличие эмпиемы плевры - диагностическая пункция	Уплощение, высокое стояние и смазанность контуров пораженного купола диафрагмы с резким ограничением или отсутствием подвижности (иногда парадоксальные движения). Скопление жидкости в реберно-диафрагмальных синусах. В соответствующих случаях - нижнедолевая пневмония, признаки абсцесса печени, поддиафрагмального абсцесса	Консервативное или оперативное лечение: основного заболевания
неспецифический первичный	Гематогенное или лимфогенное проникновение возбудителя в толщу диафрагмы	Такие же, как и при вторичном диафрагматите			Обычно консервативное антибактериальное и Противовоспалительное лечение
Хронический диафрагматит
неспецифический	Следствие перенесенного острого диафрагматита, реже первично-хроническое поражение	Такие же, как при остаточных явлениях плеврита: боль в груди, усиливающаяся при вдохе, умеренная одышка, сухой кашель		Более высокое стояние пораженного участка диафрагмы с уплощением и деформацией, с нечеткостью контуров, ограниченным спаечным процессом, ограниченными, а иногда парадоксальными движениями	Противовоспалительное лечение, физиотерапия
специфический	Туберкулез, сифилис, грибковые поражения (актиномикоз)		Такие же, как и при остром диафрагматите	Такие же, как и при неспецифическом диафрагматите	Специфическое
	Соответствуют аналогичным кистам других локализаций	Связаны с характером, размерами, локализацией образования и зависят в основном от сдавления прилежащих органов. При больших образованиях - локальное притупление, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. При эхинококкозе - эозинофилия, положительная реакция Касони	Рентгенография, томография, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум. Ультразвуковая локация	Кисты левого купола диафрагмы видны на фоне газосодержащих органов (легкого, желудка, селезеночного угла толстой кишки). При правосторонней локализации они сливаются с тенью печени	Оперативное удаление (торакотомия)
Доброкачественные	Происхождение и строение соответствуют доброкачественным опухолям других локализаций. Встречаются редко	Такие же, как и при кистах
Злокачественные (первичные - саркомы, синовиомы; вторичные)	Первичные опухоли встречаются редко, вторичные часто (метастазы рака легкого, желудка, печени и др.)	Комбинация симптомов диафрагматита и кисты диафрагмы. При вторичных опухолях - симптомы основного заболевания, часто симптомы наличия плеврального экссудата	При наличии плеврального экссудата- пункция и цитол, исследование пунктата, торакоскопия	Часто наличие симптомов плеврального экссудата. Другие симптомы, как при кистах	При первичных злокачественных опухолях - резекция купола диафрагмы с одномоментной пластикой. При вторичных - лечение основного заболевания
Диафрагмальные грыжи
Травматические (ложные грыжи)
острая, хроническая	Следствие открытых и закрытых повреждений диафрагмы	При острой грыже - см. Повреждения; при хрон, грыже могут быть двух типов: 1) гастроинтестинальные (боль в подложечной области, подреберье, грудной клетке, отдающие кверху, исхудание, рвота); 2) кардиореспираторные (одышка, сердцебиения, усиливающиеся после еды, при физ. напряжении). При пролабировании в грудную полость желудка возможны желудочные кровотечения с развитием анемии; притупление перкуторного звука или тимпанит над легочным полем; отсутствие или ослабление дыхательных шумов, урчание, перистальтические шумы, шум плеска при аускультации грудной клетки	Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости. По показаниям - исследование жел.-киш. тракта с бариевой взвесью. Диагностический пневмоперитонеум	Зависят от того, какие органы перемещены в плевральную полость. При смещении желудка может наблюдаться большой горизонтальный уровень в плевральной полости с уровнем воздуха над ним. При смещении кишечника - отдельные участки просветления и затемнения. Контуры диафрагмы могут четко не определяться. Конкретное исследование уточняет характер смещенных органов	Показано оперативное лечение
ущемленная	Те же, что и при ущемлении вентральных грыж	Резкая боль в грудной клетке и верхних отделах живота; рвота, одышка, сердцебиение, часто явления шока; при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости. В последующем - нарастающая интоксикация	Рентгенография, в т. ч. в латеропозиции. Исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью	Признаки грыжи и признаки сдавления пролабирующего органа в грыжевых воротах	Экстренная операция. Доступ определяется" локализацией грыжи, размером дефекта, состоянием больного
Нетравматические
ложные врожденные грыжи (врожденные дефекты)	Порок развития диафрагмы, встречается главным образом у детей	У большинства больных симптомы (цианоз, одышка, рвота) возникают с момента рождения. В дальнейшем присоединяются отставание в физ. развитии, адинамия, плохой аппетит	Диагностический пневмоперитонеум	См. Травматические диафрагмальныe грыжи	Показано оперативноe лечeниe
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы (парастернальная, люмбокостальная грыжа Бохдалека)	Врожденные большие размеры щелей между анатомическими отделами диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления	Зависят от характера и объема грыжевого содержимого. При небольших грыжах симптомы могут отсутствовать	Для дифференциальной диагностики между грыжей и парастернальным жировиком используют пневмоперитонеум и введение воздуха в предбрюшинную клетчатку	Такие же, как и при травматических диафрагмальных грыжах	Показано оперативное лечение
Грыжи пищеводного отверстия скользящие (кардиальная, субтотальная желудочная и тотальная желудочная)	Повышение внутрибрюшного давления и продольное сокращение пищевода, а также конституциональная слабость межуточной ткани. Через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение смещается кардия с большей или меньшей частью желудка	Боль и жжение в эпигастрии и за грудиной, изжога, отрыжка воздухом, срыгивание, иногда перемежающаяся дисфагия. Наиболее выражены при высокой кислотности и при укорочении пищевода. Большое диагностическое значение имеет усиление симптомов после еды, в горизонтальном положении, при наклонах туловища. Никогда не ущемляется. Рвота с примесью крови. Анемия	Эзофагоскопия (для исключения рака пищевода и кардиального отдела желудка), эзофагоманометрия	Выявляется при контрастном исследовании пищевода и желудка на трохоскопе	Оперативное лечение показано при больших скользящих грыжах с выраженными клин, проявлениями, изредка при кардиальных грыжах, сопровождающихся тяжелым рефлюкс-эзофагитом (особенно язвенным и стенозирующим), резистентным к консервативной терапии
Параэзофагеальные (фундальная, антральная, кишечная, сальниковая)	Врожденное незаращение эмбрионального recessus pneumatoentericus. Дно желудка, его антральный отдел, кишечная петля или сальник, покрытые грыжевым мешком, пролабируют в средостение рядом с пищеводом при сохранении поддиафрагмального расположения кардии. Встречаются редко	Периодически возникает боль высоко в эпигастрии. Возможны кровотечения из желудка с развитием анемии. При ущемлении - приступ резкой боли с развитием дисфагии из-за сдавления пищевода в грыжевых воротах	Такие же, как и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы	Контрастное исследование пищевода и желудка. Фундальную грыжу от скользящей кардиофундальной отличает поддиафрагмальное расположение кардии	Показано оперативное лечение
Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа щели симпатического ствола; грыжа отверстия нижней полой вены; грыжа отверстия межреберного нерва)	Врожденное расширение названных отверстий. Грыжи являются истинными. Встречаются очень редко	Не имеют специфических симптомов. Уточнение характера грыжевых ворот возможно только при операции или аутопсии			Показано оперативное лечение
Релаксация	При врожденной релаксации - недоразвитие мышечных элементов диафрагмы; при приобретенной - атрофия их вследствие воспалительных изменений или повреждения диафрагмального нерва. Истонченный купол диафрагмы (или его участок) смещается высоко вверх, вызывая спадение легкого, смещение средостения, перемещение вверх брюшных органов, сдавление легкого	Боль в эпигастрии или подреберье, одышка, приступы сердцебиения, чувство тяжести после еды, отрыжка, тошнота, запор, слабость. Повторные пневмонии нижнедолевой локализации	Диагностический пневмоперитонеум	Высокое стояние одного из куполов диафрагмы или части его. Парадоксальные движения соответствующего купола («симптом качелей») или ограничение подвижности при частичной релаксации. Частичная релаксация требует дифференциальной диагностики с опухолями (кистами) легкого, диафрагмы, печени	Оперативное лечение показано гл. обр. при тотальной релаксации с выраженными клин, проявлениями. При частичной релаксации операция показана в случае невозможности исключить опухоль диафрагмы или печени

Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, Л., 1973; Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей, М., 1960, библиогр.; Нестеренко Ю. А., Клим и некий И. В. и Лелехова Н. И. Разрывы правого купола диафрагмы, Хирургия, № 4, с. 106, 1975; Петровский Б. В., Каншин H. Н. и Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы, Л., 1966, библиогр.; Уткин В.В. и Апситис Б. К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Рига, 1976; Fekete F., С 1 о t P. etLortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., t. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Primary tumors of the diaphragm, Chest, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 1 A. С. Traumatic diaphragmatic hernia, Ann. thorac. Surg., v. 17, \э. 444, 1974.

Б. В. Петровский; С. Я. Долецкий (пед.), составитель табл. H. Н. Каншин.

(diaphragma, s.m. phrenicus) - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Диафрагма имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало на костной части нижних ребер или реберных хрящах, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, на задней поверхности грудины и поясничных позвонках. Сходясь кверху, к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр (centrum tendineum). Соответственно началу различают поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. Мышечные пучки поясничной части (pars lumbalis) диафрагмы начинаются на передней поверхности поясничных позвонков, образуя правую и левую ножки (crus dextrum et crus snistrum), а также на медиальной и латеральной дугообразных связках. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) натянута над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью 1 поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale) проходит поперечно спереди по квадратной мыише поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка 11 поясничного позвонка с XII ребром.

Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается на передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Левая ножка берет начало на первых трех поясничных позвонках. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника. Вверху мышечные пучки этих ножек перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка (lig. arcuatum medianum). При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hidtus esophageus). Через это отверстие пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят соответствующие симпатический ствол, большой и малый чревные нервы, а также непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).

С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть (pars costalis) диафрагмы начинается на внутренней поверхности шести-семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.

Грудинная часть (pars sternalis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается на задней поверхности грудины.

Между грудиной и реберными частями диафрагмы также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники , где, как отмечалось, грудная фасция и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками (плеврой и брюшиной). Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи.

В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое эта вена проходит из брюшной полости в грудную.

Функция диафрагмы: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

Заболевания диафрагмы

Повреждения диафрагмы могут быть при проникающих ранениях груди и живота и при закрытой травме, в основном при транспортной или кататравме (падение с высоты). На фоне этой травмы повреждения диафрагмы не всегда определяются клинически, но во всех случаях повреждений груди и живота диафрагма должна быть обследована в обязательном порядке, причем нужно помнить, что в 90-95% случаев закрытой травмы повреждается левый купол.

Наиболее частой патологией диафрагмы являются грыжи. По локализации различают грыжи купола диафрагмы и пищеводного отверстия. Крайне редко бывают грыжи щели симпатического ствола, нижней полой вены, отверстия межреберного нерва, но они не дают клиники и чаще служат операционной находкой. По происхождению грыжи делятся на врожденные и приобретенные, при пропущенном разрыве. Клинические проявления зависят от величины грыжевых ворот и тканей, выходящих через них в грудную полость. При малых размерах и пролабировании только сальника клинических проявлений грыжи может и не быть. Наиболее остро протекают ущемленные грыжи купола диафрагмы (грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются): внезапный приступ резких болей в эпигастрии и грудной клетке, могут быть даже болевой шок, сердцебиение, одышка, рвота, при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости.

Скользящие грыжи купола диафрагмы, чаще травматического генеза, но могут формироваться и при недоразвитии диафрагмы с локализацией в области реберно-поясничного треугольника, обычно слева (грыжа Богдалека), сопровождаются двумя синдромами: гастроинтестинальным и кардио-респираторным или их сочетанием. Гастроинтестинальный синдром проявляется болями в эпигастрии и подреберье {чаще в левом), грудной клетке, отдающими кверху - в шею, руку, под лопатку, исхуданием, рвотой, иногда с примесью крови, парадоксальной дисфагией (свободно проходит твердая пища, ажидкая задерживается с последующей рвотой). При пролабировании в грудную полость желудка может быть желудочное кровотечение. Кардиореспираторный синдром проявляется цианозом, одышкой, сердцебиением, которые усиливаются после еды, физической нагрузки, при положении в наклон. При физикальном исследовании грудной клетки может быть изменение перкуторного звука {тимпанит или тупость), ослабление или отсутствие дыхания в нижних долях, могут выявляться кишечные шумы и др.

Грыжи диафрагмального отверстия сопровождаются болью и жжением в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом, срыгиванием, иногда дисфагией. Симптоматика усиливается после еды, в горизонтальном положении, наклонах туловища. Может формироваться синдром Сена: сочетание грыжи пищеводного отверстия, желчнокаменной болезни и дивертикулитов толстой кишки. Редко может встречаться релаксация диафрагмы: врожденные, вызванные недоразвитием мускулатуры, и приобретённые, формирующиеся при воспалительных процессах в диафрагме, повреждениях диафрагмального нерва. Сопровождаются болями в эпигастрии и подреберьях, одышкой, приступами сердцебиения, чувством тяжести после еды, отрыжкой, тошнотой, запорами, слабостью. У больных частые рецидивирующее пневмонии нижних долей.

Комплекс обследования должен включать: рентгенографию легких и живота, по показаниям проводят исследование с контрастированием желудка и кишечника бариевой взвесью и пневмоперитонеумом (осторожно, с готовым набором для пункции плевральной полости или торакоцентеза), лапароскопию или торакоскопию с искусственным пневмотораксом, ФГС. Цель исследования не только установить патологию диафрагмы, но и провести дифференциальную диагностику с опухолями пищевода, опухолями и кистами в печени, селезенки.

Тактика: лечение проводят оперативное, обследование сложное, поэтому пациент должен быть госпитализирован в торакальное отделение, реже в отделение абдоминальной хирургии.

Диафрагма, diaphragma, представляет плоскую тонкую мышцу, m. phrenicus, куполообразно изогнутую, покрытую сверху и снизу фасциями и серозными оболочками. Мышечные ее волокна, начавшись по всей окружности нижней апертуры грудной клетки, переходят в сухожильное растяжение, занимающее середину диафрагмы, centrum tendineum . По месту отхождения волокон в мышечном отделе грудобрюшной преграды различают поясничную, реберную и грудинную части.

Поясничная часть, pars lumbalis, состоит из двух частей (ножек) - правой и левой, crus dextrum et sinistru m.

Обе ножки диафрагмы оставляют между собой и позвоночным столбом треугольный промежуток, hiatus abrticus, через который проходит аорта с лежащим позади нее ductus thoracicus . Край этого отверстия окаймлен сухожильной полоской, благодаря чему сокращение диафрагмы не отражается на просвете аорты. Поднимаясь кверху, ножки диафрагмы сходятся друг с другом впереди аортального отверстия и затем несколько влево и кверху от него снова расходятся, образуя отверстие, hiatus esophageus , через которое проходят пищевод и сопровождающие его оба nn. vagi.
Hiatus esophageus окаймлено мышечными пучками, играющими роль жома, регулирующего продвижение пищи. Между мышечными пучками каждой из ножек диафрагмы образуются щели, через которые проходят nn. splanchnici, v. azygos (слева v. hemiazygos) и симпатический ствол.

Реберная часть, pars costalis, начинаясь от хрящей VII-XII ребер, восходит в сторону сухожильного центра.

Грудинная часть, pars sternalis, отходит от задней поверхности мечевидного отростка грудины к сухожильному центру. Между pars sternalis и pars costalis вблизи грудины имеется парная треугольная щель, trigonum sternocostal , через которую проникает нижний конец a. thoracica interna (a. epigastrica superior) .

Другая парная щель больших размеров, trigonum lumbocostal , находится между pars costalis и pars lumbalis . Щель эта, соответствующая существующему в эмбриальной жизни сообщению между грудной и брюшной полостью, сверху прикрыта плеврой и fascia endothoracica , а снизу - fascia subperitonealis , забрюшинной клетчаткой и брюшиной. Через нее могут проходить так называемые диафрагмальные грыжи.

Несколько кзади и вправо от средней линии в сухожильном центре находится четырехугольное отверстие, foramen venae cavae, через которое проходит нижняя полая вена. Как было указано, диафрагма имеет куполообразную форму, но высота купола несимметрична на обеих сторонах: правая его часть, подпираемая снизу объемистой печенью, стоит выше, чем левая.

Функция. Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имееет место при вдохе. (Инн. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, plexus solaris.)

1.Диафрагма: строение, части, отверстия, кровоснабжение и иннервация. Слабые места

2.Сердце (топография, проекция на переднюю стенку клапанов, коронарные артерии)

3.Вспомогательные аппараты глаза (особенности строения, функции). Иннервация сленой железы

1. Диафрагма: строение, части, отверстия, кровоснабжение и иннервация. Слабые места. Диафрагма - непарная широкая мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, служащая для расширения лёгких. Условно её границу можно провести по нижнему краю рёбер. Образована системой поперечнополосатых мышц, которые, по-видимому, являются производными системы прямой мышцы живота. Свойственна только млекопитающим. В диафрагме различают поясничную, реберную и грудинную части. Между поясничной и реберными частями располагаются пояснично-реберные треугольники, между реберными и грудинной - грудинно-реберные, эти образования являются местом возникновения диафрагмальных грыж. Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis) начинается на передней поверхности тел поясничных позвонков. Реберная часть (pars costalis diaphragmatis) начинается на внутренней поверхности нижних шести-семи ребер. Грудинная часть (pars sternalis diaphragmatis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается на задней поверхности грудины. Таким образом мышечные пучки мышцы начинаются на периферии, идут вверх и медиально и сходятся своими сухожилиями, образуя сухожильный центр (centrum tendineum). Кровоснабжение диафрагмы осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, мышечно-диафрагмальной и перикардодиафрагмальной артериями. Их сопровождают одноименные вены. Иннервируется диафрагма диафрагмальным нервом/ Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую. В динамической выделяют три отдельные функции:1.респираторную (или дыхательную ). В результате движений диафрагмы, обуславливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляется основной объём вентиляции лёгких.2.кардио-васкулярная . При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое сердце. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например, присасывающее действие грудной полости при вдохе). 3.моторно-пищеварительную. Диафрагма имеет большое значение для продвижения пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для желудка. Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от мышечного тонуса диафрагмы.

Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку. Диафрагма является важным органом брюшного пресса. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует уменьшению внутрибрюшного давления. При вдохе диафрагма сокращается.

2. Сердце (топография, проекция на переднюю стенку клапанов, коронарные артерии) В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди - аортой и легочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8-9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка. Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый - более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задне-нижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник - 12-13 см, наибольший поперечник - 9-10,5 см, переднезадний размер - 6-7 см. В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior). Границы сердца на грудную стенку: *толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от lineae mamillaris sinistrae в пятом левом межреберье, *верхняя граница проекции сердца идет на уровне верхнего края хрящей III ребер. *правая граница сердца проходит на 2-3 см вправо от правого края грудины, от III до Vребра. *нижняя граница идет поперечно от хряща V правого ребра к верхушке сердца, *левая-от хряща IIIребра до верхушки сердца. Прослушивание клапанов: митрального – у верхушки сердца, трехстворчатого- на грудине справа против хряща V ребра, клапан аорты- у края грудины во втором межреберье слева от грудины. Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов.
Левая коронарная артерия .Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11 мм. Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви(ОВ), или артерии.Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.
По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца.
От нисходящей артерии под острым углом отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того, от нее отходят многочисленные септальные ветви, прободающие миокард и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки. Боковые ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней папиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце правого желудочка.На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) под углом, близким к прямому, проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из артерий, питающих синоаурикулярный узел.
Правая коронарная артерия .Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца. Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

…Диафрагма … говорит: "Благодаря мне вы живёте, из-за меня вы умрёте. Я держу в своих руках власть над жизнью и смертью; научитесь меня понимать и тогда вы будете спокойны". A. T. Still

Диафрагма - подвижная сухожильно–мышечная перегородка между грудной и брюшной полостями. Имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса

В диафрагме различают мышечную часть и сухожильный центр Мышечные пучки идут от периферии, имеют мышечное или сухожильное начало. Сходясь кверху с периферии к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр.

Поясничную часть Рёберную часть Грудинную часть С Соответственно местам начала мышечных пучков, различают:

Поясничная часть начинается от передней поверхности поясничных позвонков тремя парами ножек: Медиальные ножки Промежуточные ножки Латеральные ножки

Медиальные ножки Правая медиальная ножка развита сильнее и начинается от тел L 1 -L 4, а левая ножка берет начало от L 1 -L 3. Внизу обе ножки вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника, а вверху их волокна перекрещиваются впереди тела L 1, ограничивая аортальное отверстие. Через это отверстие проходит аорта и грудной лимфатический проток.

Медиальные ножки Края аортального отверстия ограниченны пучками фиброзных волокон, образующих срединную дугообразную связку. При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствий на пути тока крови в аорте.

Пищеводное отверстие диафрагмы Проходит пищевод и блуждающие нервы От этой зоны отходит связка(мышца) Трейтца к дуодено –еюнальному переходу.

Промежуточные ножки Являются самыми слабыми. Начинаются латеральнее медиальных ножек диафрагмы от боковой поверхности L 2 и также направляются к центру.

Латеральные ножки Берут начало от медиальной и латеральной дугообразных связок и также направляются к центру

Медиальная дугообразная связка Натянута над большой поясничной мышцей между телом L 1 и вершиной его поперечного отростка

Поясничная мышца проходит под медиальной дугообразной связкой Ассоциации ППМ: - почки - С 0 -С 1 - Th 11 -12 - эмоции: страх смерти; сексуальная нерешительность - меридиан почки

Латеральная дугообразная связка Охватывает спереди квадратную мышцу поясницы, перебрасываясь над ней от вершины поперечного отростка L 1 к 12 ребру. Между ножками поясничной части диафрагмы остаются две парные щели. В щель между промежуточной и латеральной ножками проходит симпатический ствол.

Квадратная мышца поясницы Ассоциации: - толстая кишка - илеоцекальный клапан - L 2 - эмоции: чувство вины; недостойность любви - меридиан толстой кишки

С каждой стороны диафрагмы между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон – поясничнореберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасции и серозными оболочками брюшины и плевры. Такие же треугольные участки имеются между грудиной и реберной частями диафрагмы, - грудино-реберный треугольник. В пределах этих треугольников могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть диафрагмы Начинается от внутренней поверхности 6 -7 нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота. Пучки мышц диафрагмы направляются вверх и кнутри и переходят в сухожильный центр.

Грудинная часть диафрагмы Самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности грудины в области мечевидного отростка.

Сухожильный центр Мышечные пучки всех частей диафрагмы, направляясь к центру переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, имеющий вид трилистника. На переднем лепестке этого трилистника лежит сердце, а в правом лепестке находится четырехугольное отверстие, через которое проходит нижняя полая вена.

Вся диафрагма в расслабленном состоянии имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной клетки. В ней различаются два купола - правый и левый. Вершина куполов достигает по парастернальной линии справа уровня 4 межреберного промежутка, а слева - 5 межреберного промежутка.

Уровень стояния купола диафрагмы Справа Слева по срединно. IV ребро ключичной линии по передней V ребро подмышечной линии V ребро по средней VI ребро подмышечной линии VII ребро по задней VII ребро подмышечной линии VIII ребро VI ребро по лопаточной линии Седьмое межреберье Восьмое межребе-рье или VIII ребро или IX ребро по околопозвоночной Восьмое межреберье Девятое межреберье линии или IX ребро или X ребро

Отверстия диафрагмы Аортальное отверстие - аорта и грудной лимфатический проток Пищеводное отверстие - пищевод и блуждающий нерв Внутренняя дугообразная связка-поясничная мышца Наружная дугообразная связка -квадратная мышца поясницы Между внутренней и промежуточными ножками - чревные нервы, v. azigos справа и v. hemiazigos слева. Между латеральной и промежуточной ножками: симпатический ствол Отверстие нижней полой вены -в сухожильном центре Грудинно-рёберный треугольник: верхняя эпигастральная артерия и вены

Иннервация диафрагмы Моторный нервдиафрагмальный нерв (n. frenicus) Выходит из С 3 -С 5 (шейное сплетение)

Иннервация диафрагмы Диафрагмальный нерв является и чувствительным нервом. Он иннервирует всю заднюю поверхность брюшины, покрывающую диафрагму, часть печени и заднюю часть селезёнки и поджелудочной железы, надпочечники, желчный пузырь. В солнечном сплетении образует анастомозы.

Иннервация диафрагмы Вегетативная иннервация Парасимпатическая иннервация диафрагмы обеспечивается блуждающими нервами. Симпатическую иннервацию обеспечивают ветви солнечного сплетения.

Иннервация диафрагмы Таким образом, волокна обеих ножек, которые входят в левую часть сухожильного центра, получают иннервацию из левого диафрагмального нерва, а те волокна, которые входят в сухожильный центр справа, снабжаются из правого диафрагмального нерва. Нижние 6 или 7 межреберных нервов распределяют сенсорные волокна в периферийную часть мышц, сенсорная чувствительность этих нервов подтверждается абсолютной мышечной атрофией на стороне деструкции диафрагмального нерва.

Кровоснабжение диафрагмы Грудная часть аорты Брюшная часть аорты Перикардиальнодиафрагмальная Верхняя и нижняя диафрагмальные Задние межрёберные

Нейролимфатический рефлекс Рефлекс Чапмана По всей длине грудины. Когда этот рефлекс активен, эта зона очень болезненна.

Эмоциональные связи Депрессия, постоянное эмоциональное напряжение, невыполнимость поставленных задач. При избыточной эмоциональной реакции человек всегда активизирует дыхание, создавая для диафрагмы повышенную биомеханическую нагрузку, что приводит к разнонаправленному сокращению её мышечных волокон.

Развитие диафрагмы Закладывается на уровне С 4 -С 5 из мезодермы. Рядом закладываются органы грудной клетки и диафрагмальный нерв. По бокам –серповидная связка (будущий плевроперитонеальный канал) К 8 неделям движется вниз, достигая уровня грудной клетки, происходит срастание всех элементов. 8 -9 недель – соединительнотканная мембрана 23 недели - мышечный орган При пороках развития не зарастает плевроперитонеальный канал или образуются грыжи за счёт недоразвития (несращения) компонентов.

Физиология дыхания Вдох 1. Каудальное смещение диафрагмы. Активное натяжение мышц, расположенных по окружности сухожильного центра. Мышцы отдаляются от зафиксированного основания нижних рёбер, опуская купол диафрагмы и смещая каудально органы брюшной полости. 12 ребро должно быть хорошо зафиксировано квадратной мышцей поясницы, чтобы диафрагма могла обеспечить максимальное давление на органы брюшной полости.

Физиология дыхания Вдох Цель: активное растяжение воздухом нижних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: лестничная, грудиноключично-сосцевидная создают точку фиксации, от которой начинает двигаться диафрагма (препятствуют смещению плечевого пояса вниз).

Физиология дыхания Вдох 2. Боковое движение – сокращение наружных межрёберных мышц. Цель: активное растяжение воздухом средних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: квадратная мышца поясницы. В тот момент, когда движение внутренних органов достигает предела, сухожильный центр становится точкой фиксации. Диафрагма поднимает сначала нижние рёбра, затем верхние для расширения грудной клетки.

Физиология дыхания Вдох 3. Вентральное смещение – сокращение передних внутренних межрёберных мышц. Цель: активное растяжение воздухом верхних долей лёгких. Мышцы-стабилизаторы: нет. Движение обеспечивается эластичностью перикардиальногрудинных связок.

Физиология дыхания Выдох Спокойный выдох является пассивным (диафрагма расслабляется). В форсированном выдохе участвуют вспомогательные мышцы груди и живота.

Структуры нервной системы и крупные сосуды, связанные с диафрагмой Грудная симпатическая цепочка. Солнечное сплетение + внутренностный нерв, большой и малый. Межреберные нервы Th 6 - Th 12. Блуждающий нерв. Брюшная аорта, чревный ствол. Грудной лимфатический проток.

Органы, связанные с диафрагмой Внутренние органы, лежащие выше диафрагмы, в грудной клетке. - сердце, легкие, пищевод, крупные сосуды. Внутренниеые органы, лежащие ниже диафрагмы в брюшной полости. - почки, печень, желудок, поджелудочная железа, селезенка; толстая кишка, тонкая кишка.

Клинические проявления дисфункций диафрагмы. - боли или чувство напряжения в торакалюмбальном переходе; - боли под реберной дугой; - нарушения осанки; - заболевания органов дыхания (в т. ч. бронхиты, бронхиальная астма, синуситы); - заболевания органов пищеварения (органы брюшной полости имеют непосредственную или опосредованную, лигаментарную связь с диафрагмой)

Клинические проявления диафрагмы Расстройства периферического кровообращения в нижних конечностях, связанные с патологией нижней полой вены и брюшной аортой; Расстройства лимфоциркуляции (в т. ч. отеки нижних конечностей и абдоминальные отеки); Урогенитальные расстройства (почки состоят в непосредственной связи с диафрагмой). К

Клинические проявления дисфункций диафрагмы Нестабильность L 5 -S 1, что формирует грыжу диска Диафрагмальная грыжа(изжога, отрыжка, загрудинные боли,) Проявления слабости квадратной мышцы поясницы Проявления слабости подвздошно-поясничной мышцы

Патобиомеханика диафрагмы. По Л. Ф Васильевой Нарушения грудобрюшной диафрагмы в более 50% случаях является причиной заболеваний человека. Нарушение дыхания вызывает: 1. Вегетативный дисбаланс, сдавливая блуждающий нерв и нарушая трофику органов; 2. Формирование биомеханики эндоритма внутренних органов, обеспечивая их связочный дисбаланс; Изменяет активность кранио-сакрального ритма, потому что каждый этап дыхания влияет на активность конкретных костей черепа. Снижение энергетической активности переднего и заднего энергетических меридианов, что приводишь к потери большого количества энергии.

Увеличение пищеводного отверстия приводит к компрессии кардиального отдела желудка, нарушая его основную функцию – расщепление сложных белков до простых аминокислот, и человек не может усвоить белковую пищу, со всеми вытекающими последствиями, не говоря уже о том, что в ножки диафрагмы вплетается пояснично-подвздошная мышца и снижение ее тонуса приводит к нефроптозу. Кроме того диафрагма находится под влиянием 8 внутренних органов, которые к ней прикрепляются. Но самая частая проблема дисбаланса связана с нестабильностью шеи, в результате которой блокируется верхний шейный отдел позвоночника и любое движение сопровождается перегрузкой средне-шейного отдела, постоянно компримируя диафрагмальный нерв.

Виды дисфункций диафрагмы Вдоховая дисфункция – фаза вдоха больше фазы выдоха- 90% Выдоховая дисфункция-фаза выдоха больше фазы вдоха-10% Вдоховая дисфункция – дисфункция 1 степени(сохранение присасывающего действия диафрагмы) дисфункция 2 степени(без сохранения присасывающего действия) Первичная, вторичная

Тестирование диафрагмы 4 этапа диагностики Спокойное дыхание. Форсированное дыхание-диагностика куполов. Форсированное дыхание-диагностика рёбер. Диагностика ножек диафрагмы(через рёберно-позвоночный треугольник).

Позвоночно-реберный треугольник Треугольник Пти или Гринфельда. ПРОСТРАНСТВО: Под 12 ребром, латерально от квадратной мышцы поясницы

Техники коррекции Техники коррекции триггерных точек. Неспецифические техники коррекции куполов-техника «зонтика» , скручивания по оси, ингибиции. Специфические техники коррекции одного из куполов- при дисфункции диафрагмы 1 и 2 степеней. Коррекция ножек диафрагмы. Коррекция грудинной части. Завершающая техника- техника треугольников. Фасциальные техники.